붙임 1. 신고 통합 서식 (예시)

신고자	성 명		생년월일
	이메일		전화번호
	주 소
신 고＊ 대상자 (다수일시 추가가능)	성 명		부 서
	직 위 (직 급)
신 고 내 용	∘ 누가/언제/어디서/무엇을/왜/어떻게 6하원칙을 준수하여 구체적으로 작성 필요 (예시) 부패행위, 공익신고, 행동강령 위반 신고 관련 00기관 00 팀/학부/센터 000 교수/직원(팀장,팀원 등), 연구원이 000.00.00일 00:00시경 (기간이 지속될 경우 지속기간 명시) 000 사무실에서 00 업무를 하면서 00000을 하는 등(함으로써) 규정 000을 위반함으로써 기관에 재정(목적 외 사용, 사적사용) / 공정한 직무수행, 00000 등에 부정적 영향을 주었습니다. (예시) 청탁금지법 신고 - 부정청탁 및 금품등 수수 내용 일시 : 장소 : 내용 (금품 등 수수의 경우 그 종류 및 가액) - (자진신고 시) 금품 등 반환여부 및 방법 (금품 등 수수의 경우) 반환여부 : 반환 일시·장소 및 방법(반환한 경우)
증 거 서 류	신고내용을 증명할 수 있는 증빙자료

＊ 청탁금지법 신고 시 신고대상자는 청탁을 한 사람, 청탁을 받은 사람 모두 작성 요망